Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной (муниципальной) услуги
«Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в государственных
(муниципальных) образовательных организациях,
находящихся на территории Абанского района

Управление образования
администрации Абанского района
(наименование уполномоченного органа,
предоставляющего услугу)
от______________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) детей)

Заявление
О предоставлении государственной услуги
Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения
СНИЛС
Тел.:
Адрес электронной почты:
Наименование
паспорт
документа
удостоверяющего
личность
Серия
и
номер
документа
Кем выдан
Гражданство
РФ

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации
Красноярский край, _____________________________________________________________________________
Данные о втором родителе: __________________________________________________
Наименование
паспорт
документа
удостоверяющего
личность
Серия
и
номер
документа
Кем выдан
Гражданство
РФ

Дата выдачи

Код подразделения
СНИЛС

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации
Красноярский край, ______________________________________________________
Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования
в МКДОУ _____________________________________________________________
(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования).

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):
Фамилия
Дата рождения
Имя
Пол
Отчество
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер
актовой
Дата
записи о рождении
ребенка
Место
государственной
регистрации
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
Номер
Дата
Орган,
выдавший
документ
По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:
В отношении ребенка установлено отцовство
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер
актовой
Дата
записи
Место государственной регистрации
Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):
Фамилия
Имя
Отчество
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о
рождении ребенка
Место государственной
регистрации

Дата рождения
Пол
СНИЛС
Дата

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
Номер
Дата
Орган,
выдавший
документ
По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:
В отношении ребенка установлено отцовство
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи
Дата
Место государственной регистрации

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Заключение родителем брака
Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер
актовой
Дата
записи
Место государственной регистрации
Расторжение родителем брака
Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер
актовой
Дата
записи
Место государственной регистрации
Средства прошу направить:
Реквизиты
Банк
БИК ____________________________________
или наименование банка _____________________________________
Корреспондентский счет _____________________________________
Номер счета заявителя _______________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п
Наименование документов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с
Федеральными законами от 27.07.2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных
технологиях и о защите информации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Дата _________________________

Подпись заявителя ____________________________________